Seguro saúde: 5 dicas de prevenção à fraude segundo especialistas

Tempo de Leitura: 4 minutos

Golpes e práticas pouco éticas viram notícia com frequência, certo? Logo, além de questionar se o mundo está mais inseguro, é importante saber como se proteger, concorda? A prevenção à fraude em seguros de saúde é bom exemplo de como o usuário pode agir para evitar parte dessas situações.

Afinal, existem vários casos em que ele está sujeito a processos e punições, mesmo que um terceiro tenha realizado a ação criminosa. Mais que isso, esse tipo de má conduta encarece o serviço, afetando o contratante.

Confira a seguir 5 medidas indicadas por especialistas para tanto e muito mais!

Quais as fraudes mais comuns no seguro saúde?

Quem nunca pensou em abusar dos direitos adquiridos em uma apólice de seguro, pode não saber quais são as artimanhas mais usadas para isso. No entanto, esse conhecimento é o começo de uma boa prevenção à fraude. Trata-se uma lista longa em que as situações mais comuns envolvem:

• declaração falsa na contratação do serviço, escondendo quadros de saúde pré-existentes;
• pedidos de reembolso indevidos — de procedimentos feitos por terceiros, de valores acima do real, de serviços a mais do que foi realizado etc.;
• informação de tempo de internação, quantidade ou qualidade dos materiais superior àqueles aplicados;
• judicialização para cobrança de tratamentos ou medicamentos que não são cobertos pelo contrato.

Qual a importância de se prevenir desses riscos?

Além da seguradora, o contratante também é uma parte interessada na prevenção à fraude. Não à toa, já que alguns desses golpes podem resultar no envolvimento desse usuário em um processo criminal, mesmo quando ele não teve colaboração ou conhecimento.

Todavia, esse não é o único risco envolvido, haja vista o impacto financeiro dessas práticas para todos, inclusive os clientes e o mercado. Isso porque o serviço se torna mais caro para compensar esses custos.

Ainda, a qualidade fica em perigo, especialmente se os prestadores optarem por reduzi-la em materiais ou procedimentos, cobrando por itens superiores para elevar sua margem de lucro. Ou seja, é importante investir em ações preventivas para evitar esses quadros.

Quais as melhores práticas de prevenção à fraude no seguro saúde?

Embora uma parcela das situações de risco não estejam sob o controle dos usuários, existem medidas de prevenção à fraude no seguro saúde que reduzem a capacidade dos golpistas de agir. Conheça 5 dicas que só especialistas recomendam!

1. Tenha cuidado com senhas

Muitas vezes os fraudadores utilizam táticas para obter as senhas dos segurados e realizar pedidos de reembolso online em seu nome. Desde se disponibilizarem a facilitar esse processo até técnicas de engenharia social fazem parte disso.

Como precaução, o usuário não deve dar essas informações para terceiros. Se precisar de ajuda, o ideal é pedir para pessoas de confiança, a exemplo de familiares. Ainda, é importante escolher uma palavra-passe que não seja fácil de deduzir, utilizando letras, números e símbolos combinados, viu?

2. Peça o reembolso na seguradora e só após pagamento

A estratégia em que um golpista se oferece para ajudar com o processo de reembolso também tende a ser eliminada se o segurado procurar diretamente a seguradora, caso não consiga realizar o pedido online. Assim, um cuidado adicional é não executar qualquer ação em escritórios que não são regularmente autorizados pela fornecedora da apólice.

Isso porque algumas artimanhas mais sofisticadas envolvem a criação de empresas de fachada para essas fraudes, enganando os usuários. Um sinal de alerta é se pedirem a senha, já que os colaboradores das corretoras e afins usam sistemas próprios para cadastrar as solicitações feitas pessoalmente.

Outro ponto de atenção nessa hora tem a ver com as notas ou recibos dos serviços, pois as normas fiscais e procedimentais aplicáveis dizem que o prestador somente pode emitir esses documentos no momento do pagamento e no total acertado no dia.

Por trás dessas regras, existe toda uma lógica que serve para evitar tanto a sonegação de impostos quanto devoluções indevidas no âmbito dos seguros ou planos, mediante a divisão do lançamento desses valores.

3. Escolha um prestador de confiança

Apesar de não ser possível evitar 100% dos riscos, outra medida de prevenção à fraude que diminui bastante as chances do segurado ter sua apólice envolvida em golpes é escolher um prestador de serviços em saúde confiável.

Essa prática pode até parecer simples, mas tal cuidado reduz a possibilidade de problemas com documentos fiscais, bem como serve para garantir a qualidade dos procedimentos e de seus materiais.

4. Fique atento ao guia médico

Prestadores mal-intencionados podem convencer o segurado a se comprometer com procedimentos não cobertos pela apólice ou indicar terapias prometendo reembolso judicial — fraudes que o segurado pode evitar ao escolher um prestador de confiança.

Além de tomar cuidado na hora da escolha, é preciso consultar o guia médico antes de assinar qualquer documento. Também cabe lembrar que certos tratamentos, como os estéticos, não são parte das coberturas.

5. Não esqueça que seu seguro saúde é intransferível

Pedir para que os recibos ou notas de outras pessoas sejam emitidos no nome de um segurado também é uma conduta vedada. Indiferentemente de essa ação visar ajudar alguém que não tem condições de pagar um tratamento, é preciso lembrar que se trata de uma quebra contratual da apólice, além de abranger várias violações legais.

Como a escolha do parceiro certo ajuda nisso?

Seguradoras e corretoras de qualidade não vendem apenas boas apólices, elas disponibilizam uma estrutura de apoio para seus clientes. Isto é, especialistas, canais de atendimento e suporte em todo o processo.

A Pulso Seguros é uma ótima referência nisso, uma vez que busca soluções personalizadas para a demanda do contratante entre as maiores empresas do segmento do país e mantém um time para responder a dúvidas ou orientar sempre que necessário. A partir disso, diversas complicações podem ser evitadas.

As melhores práticas de prevenção à fraude em seguro saúde que o usuário pode adotar não são complexas, somente exigem atenção, cuidado e conhecimento. Nesse cenário, uma boa orientação faz toda a diferença para evitar erros.

A Pulso está disponível para ajudar nesse e em outros momentos. Comece seguindo nossas páginas no Facebook, X, LinkedIn e Instagram para pegar mais dicas por lá!